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仮予約完了
(岩本町駅 | 千代田区)
ご希望の条件での予約は仮予約です。後ほど医院から確認の電話がありますので、予めご了承ください。
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2018年08月
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火
水
木
金
土
日
：予約可
：残りわずか
：ネット予約不可
：休診日
：キャンセル待ちのみ
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11:00~
11:30~
14:30~
15:00~
15:30~
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17:30~
18:00~
キャンセル待ちの人数： 3 人
ご希望の日時に空きが出た場合は、電話かメールにて医院よりご連絡がございます。空きが出なかった場合はご連絡は差し上げておりませんので、予めご了承ください。
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電話番号
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携帯電話（例：09012345678）
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※11文字以上、15文字以内で入力してください
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固定電話（例：0123456789）
メールアドレス
（例：haishayoyaku@yoyaku.com）
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※メールアドレスを正しく入力してください
※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。@haisha-yoyaku.jp
※こちらのメールアドレスに予約内容が送信されます。
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年
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性別
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医院から確認の連絡をもって予約確定となります。
任意
ご希望の診察または症状（複数選択可）
※担当医へのメッセージ、 電話がつながりやすい 時間があればこの欄に ご記入ください。
0
/
255文字
※255文字以内で入力してください
※個人情報や機密情報は記入しないようご注意ください。 ※ご記入はご要望に留めて頂き、具体的な病歴使用薬品等を入力しないようお願いします。選択されたご希望は申込された医院へ送信されますが、当日受付時に同様の内容を確認させていただく場合があります。また、医院の方針や診察内容によってはご希望に添えない場合があります。
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