1. 予約情報入力

  2. 予約完了

牛込パーククリニック

こちらは歯科の受付フォームです。
当院医科(内科・皮膚科)のご予約は別フォームとなっておりますので、ご了承ください。

初診の患者様は問診票の記入があるので5分前にはお越し下さい。
また、必ず保険証をお持ち下さいますようお願いいたします。

開始のお時間に間に合わない場合、ご都合が悪くなってしまった場合は
必ずお電話にてご連絡ください。

症状の確認や院内の診療状況によりましては
日時調整のため、医院よりお電話させて頂く場合がございます。予めご了承下さい。

緊急の場合は場合はお電話にてお問い合わせ下さい。

当院での受診 必須

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急患対応について

急を要する場合、お電話にて急患受付を行っております。
症状や混雑状況によっては別日での診療となる場合があります。

キャンセル待ちの人数： 0 人

ご希望の日時に空きが出た場合は、電話かメールにて医院よりご連絡がございます。
空きが出なかった場合はご連絡は差し上げておりませんので、予めご了承ください。

電話なら予約できる場合があります

  • 予約

    <初診予約・空き確認・診察申し込み>

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受診者について

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めい（例：たろう）

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※10文字以上、15文字以内で入力してください

※11文字以上、15文字以内で入力してください

※入力された電話番号が正しくありません

※0から入力してください

固定電話（例：0123456789）

※10文字以上、15文字以内で入力してください

※11文字以上、15文字以内で入力してください

※入力された電話番号が正しくありません

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メールアドレス

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（例：haishayoyaku@yoyaku.com）

※メールアドレスを入力してください

※メールアドレスを正しく入力してください

※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。@haisha-yoyaku.jp

※こちらのメールアドレスに予約内容が送信されます。

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    ※ご記入はご要望に留めて頂き、具体的な病歴使用薬品等を入力しないようお願いします。
    選択されたご希望は申込された医院へ送信されますが、当日受付時に同様の内容を確認させていただく場合があります。
    また、医院の方針や診察内容によってはご希望に添えない場合があります。

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