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(国立駅 | 国立市)
数多くの歯科医院の中から当医院をお選びいただきまして、誠にありがとうございます。 ご予約について下記のとおりご連絡申し上げます。 当院ネット受付は初診の方（来院１回目）のみ受け付けております。 ２回目以降の来院に関しては、お手数ですがお電話でご予約をお願い致します。 ネット受付は直前のお時間まで対応させて頂いております。 ご予約状況によってはお電話で別のお時間を提案させて頂く場合がございますのでご了承下さいませ。 スタッフ一同ご来院をお待ちしております。
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：休診日
：キャンセル待ちのみ
：急患対応のみ
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急患
<急患申し込み>
急患対応について
急を要する場合、お電話にて急患受付を行っております。症状や混雑状況によっては別日での診療となる場合があります。
キャンセル待ちの人数： 0 人
ご希望の日時に空きが出た場合は、電話かメールにて医院よりご連絡がございます。空きが出なかった場合はご連絡は差し上げておりませんので、予めご了承ください。
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携帯電話（例：09012345678）
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※11文字以上、15文字以内で入力してください
※入力された電話番号が正しくありません
固定電話（例：0123456789）
メールアドレス
（例：haishayoyaku@yoyaku.com）
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※メールアドレスを正しく入力してください
※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。@haisha-yoyaku.jp
※こちらのメールアドレスに予約内容が送信されます。
生年月日
年
月
日
※生年月日に正しい日付を選択してください
性別
当院での受診
任意
ご希望の診察または症状（複数選択可）
※担当医へのメッセージ、 電話がつながりやすい 時間があればこの欄に ご記入ください。
0
/
255文字
※255文字以内で入力してください
※個人情報や機密情報は記入しないようご注意ください。※ご記入はご要望に留めて頂き、具体的な病歴使用薬品等を入力しないようお願いします。選択されたご希望は申込された医院へ送信されますが、当日受付時に同様の内容を確認させていただく場合があります。また、医院の方針や診察内容によってはご希望に添えない場合があります。
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