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桜ヶ丘歯科センター歯科医院

【重要】　下記必ずご確認ください。
こちらからのご予約は、初診の方のみの受付となります。通常の予約とは枠が異なります。
「検診の予約は電話でお願いします。」
また、緊急の患者様を診療する場合があるので、お待ち頂くことがございます。
来院時に受付で症状や診療内容の確認を再度させて頂きます。ご了承ください。


☆当院での受診が２回目以降の方は、担当医及び治療内容の確認が必要になりますので、必ず電話でご予約ください。
（WEB受付の場合は、変更をお願いすることがございます）

当院での受診 必須

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担当医 必須

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※担当医を選択してください

診療希望内容 必須

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  • ：予約可

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急患対応について

急を要する場合、お電話にて急患受付を行っております。
症状や混雑状況によっては別日での診療となる場合があります。

キャンセル待ちの人数： 0 人

ご希望の日時に空きが出た場合は、電話かメールにて医院よりご連絡がございます。
空きが出なかった場合はご連絡は差し上げておりませんので、予めご了承ください。

電話なら予約できる場合があります

  • 予約

    029-852-1518 <初診予約・空き確認・診察申し込み>

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受診者について

お名前

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姓（例：山田）

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名（例：太郎）

※名を入力してください

※正しく入力してください

せい（例：やまだ）

※せいはひらがなで入力してください

めい（例：たろう）

※めいはひらがなで入力してください

電話番号

どちらか必須

※確認事項がある場合は、ご入力いただいた番号に連絡が入ります

携帯電話（例：09012345678）

※電話番号が入力されていません

※10文字以上、15文字以内で入力してください

※11文字以上、15文字以内で入力してください

※入力された電話番号が正しくありません

※0から入力してください

固定電話（例：0123456789）

※10文字以上、15文字以内で入力してください

※11文字以上、15文字以内で入力してください

※入力された電話番号が正しくありません

※0から入力してください

メールアドレス

必須

（例：haishayoyaku@yoyaku.com）

※メールアドレスを入力してください

※メールアドレスを正しく入力してください

※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。@haisha-yoyaku.jp

※こちらのメールアドレスに予約内容が送信されます。

生年月日

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年

月

日

※生年月日に正しい日付を選択してください

性別

必須

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任意

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ご希望の診察または症状
（複数選択可）

  • ※担当医へのメッセージ、 電話がつながりやすい 時間があればこの欄に ご記入ください。

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    ※個人情報や機密情報は記入しないようご注意ください。
    ※ご記入はご要望に留めて頂き、具体的な病歴使用薬品等を入力しないようお願いします。
    選択されたご希望は申込された医院へ送信されますが、当日受付時に同様の内容を確認させていただく場合があります。
    また、医院の方針や診察内容によってはご希望に添えない場合があります。

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