1. 予約情報入力

  2. 仮予約完了

たにざわ歯科クリニック

〜下記ご確認下さい〜
○ご希望の条件での予約は仮予約です。後ほど医院から確認の電話またはメールがありますので、予めご了承ください。
○可能な限り空き時間の反映を行なっておりますが、通院中の方などは、
診療内容や、担当医などにより、ご希望時間での受診が変更になることが多く、
ご迷惑をお掛けすることになる為、誠に恐れ入りますが、ネット受付ではなく、お電話受付をご利用下さい。
〇クリーニングをご希望の方で前回のご来院から3ヶ月以上経過している方は、下記「クリーニング（初診）」をお選びください。

担当医 必須

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※担当医を選択してください

診療希望内容 必須

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診療プラン 必須

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予約日時 必須

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  • ：予約可

  • ：残りわずか

  • ：ネット予約不可

  • ：休診日

  • ：キャンセル待ちのみ

  • ：急患対応のみ

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急患対応について

急を要する場合、お電話にて急患受付を行っております。
症状や混雑状況によっては別日での診療となる場合があります。

キャンセル待ちの人数： 0 人

ご希望の日時に空きが出た場合は、電話かメールにて医院よりご連絡がございます。
空きが出なかった場合はご連絡は差し上げておりませんので、予めご了承ください。

電話なら予約できる場合があります

  • 予約

    0066-9802-028823 <初診予約・空き確認・診察申し込み>

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受診者について

お名前

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姓（例：山田）

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名（例：太郎）

※名を入力してください

※正しく入力してください

せい（例：やまだ）

※せいはひらがなで入力してください

めい（例：たろう）

※めいはひらがなで入力してください

電話番号

どちらか必須

※確認事項がある場合は、ご入力いただいた番号に連絡が入ります

携帯電話（例：09012345678）

※電話番号が入力されていません

※10文字以上、15文字以内で入力してください

※11文字以上、15文字以内で入力してください

※入力された電話番号が正しくありません

※0から入力してください

固定電話（例：0123456789）

※10文字以上、15文字以内で入力してください

※11文字以上、15文字以内で入力してください

※入力された電話番号が正しくありません

※0から入力してください

メールアドレス

必須

（例：haishayoyaku@yoyaku.com）

※メールアドレスを入力してください

※メールアドレスを正しく入力してください

※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。@haisha-yoyaku.jp

※こちらのメールアドレスに予約内容が送信されます。

生年月日

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年

月

日

※生年月日に正しい日付を選択してください

性別

必須

当院での受診

必須

担当医へのメッセージ

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ご希望の診察または症状
（複数選択可）

  • ※担当医へのメッセージ、 電話がつながりやすい 時間があればこの欄に ご記入ください。

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    ※個人情報や機密情報は記入しないようご注意ください。
    ※ご記入はご要望に留めて頂き、具体的な病歴使用薬品等を入力しないようお願いします。
    選択されたご希望は申込された医院へ送信されますが、当日受付時に同様の内容を確認させていただく場合があります。
    また、医院の方針や診察内容によってはご希望に添えない場合があります。

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医院から確認の連絡をもって予約確定となります。

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生年月日： 1990 年 1 月 1 日

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性別： 男性 女性
続柄：

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当院での受診： 初診 通院中 前回から半年以上

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担当医へのメッセージ： ・悪いところは全部治したい ・今痛むところだけ治したい ・最も良い方法で治してほしい ・より良い治療方法があれば説明してほしい ・治療期間を短くしたい ・痛みが苦手なので治療方法を相談したい

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