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予約完了
(江木駅 | 前橋市)
★ 受付完了後、確定となります。そのまま医院へお越しください。 【※☆★★必ずお読みください★★☆※】 急患や、院内の混雑状況により、当日WEB予約の方は少々お待たせする場合がございます 日程が合わない場合や希望される治療内容によっては、当医院よりお電話させて頂く場合が ありますのでご了承下さい。 お急ぎの方は直接医院までお電話の方ください。 ご予約の確認メールが届きますので、【@haisha-yoyaku.jp】からのメールを受信出来るように、 設定をお願い致します。
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急患
<急患申し込み>
急患対応について
急を要する場合、お電話にて急患受付を行っております。症状や混雑状況によっては別日での診療となる場合があります。
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ご希望の日時に空きが出た場合は、電話かメールにて医院よりご連絡がございます。空きが出なかった場合はご連絡は差し上げておりませんので、予めご了承ください。
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※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。@haisha-yoyaku.jp
※こちらのメールアドレスに予約内容が送信されます。
生年月日
年
月
日
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性別
当院での受診
任意
ご希望の診察または症状（複数選択可）
※担当医へのメッセージ、 電話がつながりやすい 時間があればこの欄に ご記入ください。
0
/
255文字
※255文字以内で入力してください
※個人情報や機密情報は記入しないようご注意ください。※ご記入はご要望に留めて頂き、具体的な病歴使用薬品等を入力しないようお願いします。選択されたご希望は申込された医院へ送信されますが、当日受付時に同様の内容を確認させていただく場合があります。また、医院の方針や診察内容によってはご希望に添えない場合があります。
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