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5/28	5/29	5/30	5/31	6/1	6/2	6/3
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電話番号どちらか必須 ※確認事項がある場合は、ご入力いただいた番号に連絡が入ります	携帯電話（例：09012345678） ※電話番号が入力されていません ※10文字以上、15文字以内で入力してください ※11文字以上、15文字以内で入力してください ※入力された電話番号が正しくありません固定電話（例：0123456789） ※10文字以上、15文字以内で入力してください ※11文字以上、15文字以内で入力してください ※入力された電話番号が正しくありません
メールアドレス必須	（例：haishayoyaku@yoyaku.com） ※メールアドレスを入力してください ※メールアドレスを正しく入力してください ※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。@haisha-yoyaku.jp ※こちらのメールアドレスに予約内容が送信されます。
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性別必須	女性男性

当院での受診必須	初診通院中前回から半年以上

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