予約情報入力
仮予約完了
(東小金井駅 | 小金井市)
ご希望の条件での予約は仮予約です。後ほど医院から確認の電話がありますので、予めご了承ください。
※担当医を選択してください
※気になる相談内容を選択してください
日付を選択してください
2018年05月
月
火
水
木
金
土
日
2018年06月
：予約可
：残りわずか
：ネット予約不可
：休診日
：キャンセル待ちのみ
時間を選択してください
19:00~
19:30~
キャンセル待ちの人数： 3 人
ご希望の日時に空きが出た場合は、電話かメールにて医院よりご連絡がございます。空きが出なかった場合はご連絡は差し上げておりませんので、予めご了承ください。
予約
※日付を選択してください
※時間を選択してください
※選択いただいた項目では現在予約できる日程がありません
すでにEPARK会員の方はログインすると自動で会員情報が入力されます。受診者を指定してご家族の予約も申し込み可能です。
お名前
必須
姓（例：山田）
※姓を入力してください
※正しく入力してください
名（例：太郎）
※名を入力してください
せい（例：やまだ）
※せいはひらがなで入力してください
めい（例：たろう）
※めいはひらがなで入力してください
電話番号
どちらか必須
※確認事項がある場合は、ご入力いただいた番号に連絡が入ります
携帯電話（例：09012345678）
※電話番号が入力されていません
※10文字以上、15文字以内で入力してください
※11文字以上、15文字以内で入力してください
※入力された電話番号が正しくありません
固定電話（例：0123456789）
メールアドレス
（例：haishayoyaku@yoyaku.com）
※メールアドレスを入力してください
※メールアドレスを正しく入力してください
※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。@haisha-yoyaku.jp
※こちらのメールアドレスに予約内容が送信されます。
生年月日
年
※本日以前の生年月日を選択ください
性別
当院での受診
会員登録
ご予約いただくと入力いただいた情報を元にEPARK会員登録も同時に行われます。なお、ご登録いただいたメールアドレス宛てに各種お知らせをお送りする場合がございます。ご同意の上お進みください。
ご予約の際は EPARK会員規約、 利用規約、 個人情報の取り扱いについて をご確認ください。
医院から確認の連絡をもって予約確定となります。
任意
ご希望の診察または症状（複数選択可）
※担当医へのメッセージ、 電話がつながりやすい 時間があればこの欄に ご記入ください。
0
/
255文字
※255文字以内で入力してください
※個人情報や機密情報は記入しないようご注意ください。 ※ご記入はご要望に留めて頂き、具体的な病歴使用薬品等を入力しないようお願いします。選択されたご希望は申込された医院へ送信されますが、当日受付時に同様の内容を確認させていただく場合があります。また、医院の方針や診察内容によってはご希望に添えない場合があります。
お住まいの都道府県
診察券番号
コード
担当医
担当医を選択してください
気になる相談内容
気になる相談内容を選択してください
予約日時
日時を選択してください
現在予約できる日程がありません
受診者について
入力してください
正しく入力してください
予約者情報
任意項目 開く 閉じる
EPARK IDでログイン
