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予約完了
(刈谷駅 | 刈谷市)
①全ての患者さまに公平にご予約の機会が得られますように、変更や取消は最小限となるように慎重に選んでください。当院の基準以上に変更（取消）されている場合は、ご予約の信憑性が下がりますので、以降のご利用制限がかかります。目的をご理解いただいた上で、ご利用いただけますと幸いです。 ②万が一医院の都合でご予約ができない場合のみ、医院より変更のお電話をさせていただく場合がございます。 ③ホワイトニングのご予約は医院までお電話ください。
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：予約可
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：休診日
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急患
<急患申し込み>
急患対応について
急を要する場合、お電話にて急患受付を行っております。症状や混雑状況によっては別日での診療となる場合があります。
キャンセル待ちの人数： 0 人
ご希望の日時に空きが出た場合は、電話かメールにて医院よりご連絡がございます。空きが出なかった場合はご連絡は差し上げておりませんので、予めご了承ください。
予約
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固定電話（例：0123456789）
メールアドレス
（例：haishayoyaku@yoyaku.com）
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※メールアドレスを正しく入力してください
※ドメイン指定受信を設定されている方は、下記ドメインからのメールを受信できるように設定をお願いいたします。@haisha-yoyaku.jp
※こちらのメールアドレスに予約内容が送信されます。
生年月日
年
月
日
※生年月日に正しい日付を選択してください
性別
当院での受診
任意
ご希望の診察または症状（複数選択可）
※担当医へのメッセージ、 電話がつながりやすい 時間があればこの欄に ご記入ください。
0
/
255文字
※255文字以内で入力してください
※個人情報や機密情報は記入しないようご注意ください。※ご記入はご要望に留めて頂き、具体的な病歴使用薬品等を入力しないようお願いします。選択されたご希望は申込された医院へ送信されますが、当日受付時に同様の内容を確認させていただく場合があります。また、医院の方針や診察内容によってはご希望に添えない場合があります。
診察券番号
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